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O guia definitivo sobre Glosas

Escrito por Dra. Luciana Lessa, Co-Founder da Medicinae

Sempre que falo sobre glosas, muito é de minha prática e vivência pessoal como auditora e através das empresas que já dirigi e coordenei. Mas material qualitativo e quantitativo sobre o assunto é difícil de ser encontrado, principalmente com dados que possam ser relevantes para o setor.

É sabido que o perfil de glosas muda muito com o porte e a relevância estratégica do prestador de saúde. Outra variação bem importante é no atendimento ambulatorial x atendimento hospitalar. Há grande diferença nos tipos de glosa que ocorrem em cada um dos tipos de atendimentos.

Neste artigo, abordarei os seguintes assuntos:
> Definição de Glosa
> Histórico do Atual Cenário
> Tipos de Glosa
> O que o faz ser glosado?
> Dados sobre Glosa
> Visão da ANS sobre Glosas.

Definição de glosa

“Glosa é o cancelamento ou recusa parcial ou total, da conta ou verba por cobranças ilegais ou indevidas” – Dicionário Aurelio-2001.

Na saúde, o prestador de serviço considera glosa que Operadora de Saúde se recusa a pagar, por ser uma cobrança indevida, por erro ou omissão de alguma informação. Uma vez ocorrida a glosa, é necessário por parte dos prestadores de serviços recorrer, entrar com pedido de reanálise do faturamento em que houve a recusa de pagamento. Como é perceptível a morosidade deste processo, é indispensável que haja um bom relacionamento entre prestador e operadora, minimizando assim, possíveis problemas nas relações comerciais.³

Ainda aqui, faz-se apropriado a definição para os termos de faturamento médico: o que são Guia, Lote, Fatura e Faturamento.

A guia é a menor unidade de cobrança em saúde, tendo um padrão TISS estabelecido pela ANS. Existem 6 modelos de guia, cada um apropriado para o determinado tipo de serviço realizado.

Um lote é um conjunto de guias. Varia de operadora para operadora a quantidade máxima de guias que um lote pode ter.

Uma fatura é o conjunto de lotes enviados em um período específico de tempo.

O faturamento é o total de faturas enviadas num mês.

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Histórico do atual cenário

A saúde suplementar atuava, até 1998, como livre iniciativa quanto ao oferecimento e financiamento de operações e serviços de saúde.

Os planos privados existentes até os anos 1980 eram na grande maioria planos coletivos para trabalhadores com vínculo empregatício formal. Expandiu-se posteriormente para a contratação individual, ou seja, o cliente não precisava estar vinculado a uma PJ. Com a ampliação dos serviços privados, o Estado necessitou assumir a função de regulador e implantou a Agência Nacional de Saúde (ANS).

Com sua criação, o cenário da Saúde Suplementar foi substancialmente transformado, implantando normativas para a entrada e a saída de operadoras de planos de saúde no mercado, bem como para a proteção de direitos dos seus usuários.¹

Evolutivamente, foi-se incorporando complexidade e novidades à assistência médica.

Na atualidade, para continuar num mercado competitivo, as instituições de saúde têm de aprender a associar baixos custos com excelência de qualidade para os seus clientes. Desta forma, é mandatório que os Prestadores se organizarem como empresas, desenvolvendo visão de negócio para sobreviver a essas mudanças no mercado.

Esta tendência é mundial e tem exigido dos profissionais envolvidos habilidade na análise de custos para a prestação de serviços de saúde.²

A Assistência em Saúde passou a exigir melhores resultados operacionais e administrativos, pelo maior envolvimento com a vida das pessoas e por seus elevados custos. Este último aspecto pode afetar tanto o paciente quanto o profissional, a instituição de saúde e mesmo a operadora de planos de saúde. A auditoria, nesse cenário, apresenta-se como uma ferramenta de controle de gastos.¹

Hoje no Brasil o modelo de pagamento predominante é o fee-for-service, onde o pagamento é por unidade de serviço prestado. Desta forma todos os itens devem ser contabilizados: materiais, insumos, medicamentos, honorários dos profissionais envolvidos, taxas de uso e de comercialização. Tudo isso deve ser enviado à operadora de saúde acompanhados da justificativa coerente para seu uso.

E como os processos e procedimentos em saúde são complexos, temos um grande número de itens a serem cobrados e justificados, dando início à possibilidade de discordância em sua cobrança- A GLOSA.

Tipos de Glosas

Administrativa: As glosas administrativas são decorrentes de falhas operacionais no momento da cobrança, falta na interação entre o plano de saúde e o Prestador.

Elas não estão relacionadas ao tratamento em si, mas à forma como é apresentada a cobrança dos procedimentos exemplificando: falta de assinatura do usuário ou do profissional nas Guias de atendimento ou Relatório de Contas, preenchimento incorreto ou incompleto dos campos das guias, datas de atendimento, identificação do usuário, código do procedimento, rasuras ou inutilização de campos em relatórios de cobrança, falta de encaminhamentos a especialidades, de inclusão de exames complementares, de senhas de autorização e de elegibilidade do usuário.

Técnica: na maioria das vezes são quando há divergência de indicação de procedimentos e tratamentos, assim como sobre sua cobertura. São glosas aplicadas por itens utilizados diretamente na assistência ao paciente.

Aqui faz-se importante os relatos e registros médicos e de enfermagem quanto à indicação, prescrição e utilização de materiais e medicamentos, principalmente os de alto custo.

Linear: apesar de serem negligenciadas na grande maioria dos mapeamentos ou estudos, no dia a dia, sabemos que ela acontece. São acordos feitos verbalmente entre os pagadores e o prestador onde há um corte linear de x% do faturamento. Como a ANS não consegue monitorar o motivo da glosa, ainda é possível encontrar acordos deste tipo no mercado.

E o que faz você ser glosado?

As dificuldades em preencher as diversas guias de atendimento, a não verificação dos contratos de serviços acordados entre as partes, erros de conferência e extravio de lotes por parte das Operadoras e dificuldade no uso dos sistemas de envio de faturamento são as principais causas de glosa.

A glosa é o risco inerente ao fechamento do faturamento que implica diretamente no recebimento final do Prestador de Saúde.

Desta forma, é imprescindível planejar, revisitar e melhorar constantemente a rotina de envio de faturas, buscando as causas de glosas e traçando ações corretivas e preventivas durante este processo.

Veja abaixo um trecho extraído de um artigo recente sobre o assunto:

“1. A existência das falhas nos processos, sua análise e o impacto causado na qualidade final: Para que seja possível reduzir o número de falhas, ou até mesmo, controlar a ocorrência delas, é necessário que haja a análise de falhas. Análise de Falhas é uma técnica utilizada para prevenir e verificar as não conformidades presentes nos processos.

2. As falhas e suas características x Capacitação de pessoal no desenvolvimento das tarefas: O processo de reconhecimento das fases e dos detalhes de um faturamento médico é complexo, necessitando a gestão por competência, e de grande responsabilidade, por parte dos executantes. Por isso, vale ressaltar a importância da prevenção das falhas e respectivamente, das ações a serem tomadas em prol de adequações significativas quanto à ocorrência das glosas.

3. Causas geradoras da ocorrência de glosas: Preenchimento incorreto dos formulários/guias; Falta de Consulta ao Contrato acordado entre Prestadora de serviços e Operação de Plano de Saúde; Falta de conhecimento sobre o que tem cobertura contratual;

4. Por parte da operadora de serviço: Extravio do faturamento e erros na conferência; Parametrização de sistema.”³

Dados

91% dos recursos de glosas referem-se a glosas administrativas e 9% referem-se a glosas técnicas.³

Somente 22% das glosas são revertidas após recurso. E estudo mostra que pelo menos 75% das glosas poderiam ser evitadas.

Segundo Rodrigues¹, a maior chance de glosa em contas hospitalares são os materiais médico-hospitalares apresentaram os maiores índices (59,2%), seguidos por medicamentos (26,7%).

Constatou-se que as glosas ocorrem em todos os prestadores entrevistados no estudo, seja por responsabilidade dos próprios prestadores ou pelas operadoras de serviços.

Foi identificado que o principal motivo é o preenchimento inadequado das guias de atendimento.

Uma das causas de glosas é a falta da consulta aos contratos, aditivos e até mesmo quanto ao acompanhamento de mudanças nos códigos e valores praticados no momento.

72% das pessoas que realizam o faturamento não tem o hábito de consultar o contrato ao fazer o fechamento de contas.

Na mesma pesquisa realizada, 88% tiveram mais de 5 guias por faturamento glosadas.

Observando os dados anteriores, existe a necessidade de entender quem é o responsável que realiza o fechamento do faturamento médico.

Quando a secretária ou o médico são responsáveis pelo faturamento, há 42% a mais de chances de ocorrer uma glosa. E esta é a realidade de 74% dos pesquisados.

Como a ANS enxerga a glosa

O primeiro fato a ser observado é a recomendação da contratualização nas relações entre Operadora e Prestadores. O amparo legal sobre glosas e reajustes anuais é dado somente aos eventos contratualizados.

E conforme a Nota nº: 01/DIRAD/DIDES- Assunto: Regras de contratualização entre prestadores e operadoras, a fiscalização e aplicação de penalidades cabíveis no caso de infrações, as rotinas administrativas e técnicas também devem ser expressas, ainda com as hipóteses em que o prestador poderá ser glosado no faturamento, ainda com prazos de contestação, resposta e pagamento sobre esta glosa aplicada.

E segundo o Art. 5º
“As seguintes práticas e condutas são vedadas na contratualização entre Operadoras e Prestadores:
… V – estabelecer regras que impeçam o acesso do Prestador às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas; VI – estabelecer quaisquer regras que impeçam o Prestador de contestar as glosas, respeitado o disposto nesta norma;

Parágrafo único. As vedações dispostas nos incisos V e VI só se aplicam se o envio do faturamento for feito no Padrão TISS vigente”.

Com a consolidação de dados e amadurecimento do setor a ANS lançou um painel de acompanhamento de glosas. Ainda não são todas as operadoras que tem suas glosas monitoradas no painel, desta forma ele ainda não corresponde ao fiel retrato do setor.

Abaixo, seguem os indicadores do painel com seu respectivo conceito. A iniciativa, mesmo que ainda tímida, é louvável para o entendimento, monitoria e avaliação das Glosas na prestação de serviços em Saúde no Brasil.

Clique aqui para acessar o Painel de Glosas da ANS.

Veja abaixo um trecho extraído de um artigo recente sobre o assunto:

Tempo Médio De Pagamento: 31,91 dias no ano de 2019

Tempo médio, em dias, decorrido entre a apresentação da cobrança pelo prestador e o pagamento final da guia pela operadora.
Limitações e vieses: Não são consideradas as guias em aberto, ou seja, aquelas nas quais houve apenas a cobrança pelo prestador e não houve retorno de pagamento ou glosa pela operadora. Assim, o indicador deve ser avaliado em conjunto com os indicadores que tratam das guias sem retorno. A guia considerada fechada pode ainda ser alvo de recurso de glosa por parte do prestador e essa situação não será refletida no indicador. No entanto, não podem ser consideradas como fechadas apenas as guias pagas em sua integralidade, uma vez que existem glosas pertinentes.

Percentual De Glosa Inicial: 5,33% no ano de 2019

Apuração do percentual do valor inicial glosado pelas operadoras em relação ao valor total dos serviços assistenciais cobrados pelos prestadores.
Limitações e Vieses: A ANS não recebe os motivos das glosas, não sendo possível diferenciar glosas administrativas e glosas técnicas. Como mede apenas o percentual de glosa inicial, não indica se o valor foi ou não reconhecido pela operadora no final.

Percentual De Glosa Final: 5,13% no ano de 2019

Apuração do percentual do valor final glosado pelas operadoras em relação ao valor total dos serviços assistenciais cobrados pelos prestadores.
Limitações e Vieses: A ANS não recebe os motivos das glosas, não sendo possível diferenciar glosas administrativas e glosas técnicas.

Percentual Do Número De Guias Sem Retorno Após 60 Dias Da Cobrança: 11,72% no ano de 2019

Percentual de guias sem retorno da operadora após 60 dias da data da cobrança.
Limitações e Vieses: O prazo contratualizado para a operadora pagar o prestador pode ser maior que 60 dias, não indicando nesse caso um atraso no pagamento do valor cobrado. Mas também não exclui a possibilidade de ser um tipo de glosa.

Percentual Do Valor De Guias Sem Retorno Após 60 Dias Da Cobrança: 12,41% no ano de 2019

Percentual do valor informado em guias sem retorno da operadora após 60 dias da data da cobrança.
Limitações e Vieses: O prazo contratualizado para a operadora pagar o prestador pode ser maior que 60 dias, não indicando nesse caso um atraso no pagamento do valor cobrado. Mas também não exclui a possibilidade de ser um tipo de glosa.

Como você pode monitorar a sua glosa?

Primeiramente parabéns! Se você se preocupou em checar avaliar os seus resultados, você entendeu que a excelência em resultados começa com a monitoria e acompanhamento de indicadores.

Nisto, a Medicinae pode te ajudar muito.

De forma automática e em tempo real, conseguimos te mostrar indicador de glosa total e por plano da sua instituição.

Tenha o controle da gestão de sua clínica na palma da sua mão.

REFERÊNCIAS:
1.RODRIGUES, July Anne Rossi Michelin; CUNHA, Isabel Cristina Kowal Olm; VANNUCHI, Marli Terezinha Oliveira and HADDAD, Maria do Carmo Fernandez Lourenço. Glosas em contas hospitalares: um desafio à gestão. Rev. Bras. Enferm. [online]. 2018, vol.71, n.5 [cited 2021-01-06], pp.2511-2518. Available from: . ISSN 1984-0446. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0667.
2.Santos MP, Rosa CDP. Auditoria de contas hospitalares: análise dos principais motivos de glosas em uma instituição privada. Rev Fac Ciênc Méd [Internet]. 2013 [cited 2016 Feb 04]; 15(4):125-32. Available from: https://revistas.pucsp.br/index.php/RFCMS/article/view/17653 [ Links ]
3. Carnevale M, Degenhardt V, PRINCIPAIS MOTIVOS QUE ACARRETAM EM GLOSAS NO FATURAMENTO MÉDICO HOSPITALAR / AMBULATORIAL . https://docplayer.com.br/12056619-Principais-motivos-que-acarretam-em-glosas-no-faturamento-medico-hospitalar-ambulatorial-michele-carnevale-victor-degenhardt.html
4. Nota nº: 01/DIRAD/DIDES Assunto: Regras de contratualização entre prestadores e operadoras, fiscalização e aplicação de penalidades cabíveis no caso de infrações. http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_prestador/contrato_entre_operadoras_e_prestadores/nota-apos-periodo-de-adaptacao.pdf
5.Lima CRM, Oliveira RMS. PRESTADORES DE SERVIÇOS NO SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ans/5_CLima_PrestadoresDeServicos.pdf
6. INDICADORES DE GLOSA, http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor/painel-de-indicadores-de-glosa

Obrigado pela leitura!

Escrito por Time Medicinae

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